SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN

Thứ sáu, 10/03/2017, 23:42 GMT+7

SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN

BS Nguyễn Ngọc Hiền_ (BV Khánh Hòa)

                                            

dYch_truyYn

I. KHÁI NIỆM:

Yêu cầu của một loại dịch truyền lý tưởng: Có tính chất sinh học gần giống với tính chất của huyết thanh. Việc sản xuất và sử dụng dịch truyền dựa trên các nguyên lý thẩm thấu và huyết động học.

       1. ÁP LỰC THẨM THẤU (ALTT):

a- Quan sát:  Đặt các tế bào Rau tím trên 2 lam kính. Trên lam kính 1 nhỏ vào vài giọt nước cất, trên lam kính 2 vài giọt nước muối 2%. Sau một lúc, quan sát sẽ thấy: Trên lam kính 1, các tế bào trương to, sau đó vỡ ra. Trên lam kính 2, các tế bào teo lại, màu tím thoát ra ngoài tế bào, vào giọt nước. Có hiện tượng này vì ở lam kính 1 môi trường bên trong tế bào (ALTT = 290-310 mOsmol) ưu trương hơn môi trường bên ngoài nên kéo nước từ ngoài vào trong, ngược lại ở lam kính , môi trường bên trong tế bào nhược trương hơn bên ngoài nên nước bị kéo ra ngoài. Đó là khái niệm về Áp lực thẩm thấu.

b- Thí nghiệm Donan: Một chậu thủy tinh được ngăn 2 bằng một màng sinh học.

- Ở ngăn 1 cho vào nước cất, ở ngăn 2 cho vào nước muối 2%. Mức nước ban đầu 2 bên ngang nhau. Như vậy môi trường ở ngăn 1 Nhược trương hơn, môi trrường ở ngăn 2 Ưu trương hơn (khi so sánh với nhau).

Sau một thời gian, bắt đầu mực nước ở ngăn 1 hạ thấp xuống (do nước thấm qua màng sinh học, từ môi trường nhược trương sang môi trường ưu trương). Sau đó mực nước ở ngăn 2 hạ đần xuống trong khi mực nước ở ngăn 1 cao dần lên, cho đến khi 2 bên ngang nhau (do các phân ử muối di chuyển từ môi trường ưu trương sang môi rường nhược trương cho đến khi áp lực thẩm thấu 2 bên bằng nhau). Lúc bây giờ môi trường 2 bên Đẳng trương.

- Ở ngăn 1 cho vào nước muối sinh lý (0,9%), ở ngăn 2 cho vào Acide Amine hoặc một chất trơ. Ban đầu mức nước 2 bên ngang nhau. Dần dần mực nước ở ngăn 1 hạ thấp trong khi mực nước ở ngăn 2 cao dần. Cuối cùng ngừng lại ở 1 vị trí mực nước ở ngăn 1 thấp, ngăn 2 cao.

Có hiện tượng này do các phân tử muối nhỏ có thể xuyên qua màng sinh học trong khi phân tử Acide Amine lớn, không xuyên qua màng sinh học được.

Thí nghiệm Donan cho thấy: Mỗi thành phần hiện diện trong dung dịch đều có ALTT riêng, ALTT của dung dịch là tổng cộng ALTT của các thành phần.

Trong các mô sống có 3 khoang: Khoang Nội Bào (bên trong tế bào), khoang Gian Bào (giữa các tế bào) và khoang Ngoại Bào (bên ngoài tế bào, như trong lòng mao mạch). Ba khoang này ngăn cách nhau bởi các màng sinh học sống. Luôn luôn có sự trao đổi chất giữa 3 khoang ấy.

Các chất có thể tạo ra ALTT:

- Các phân tử

- Các Ion

- Các Proteines

- Các chất trơ

Đơn vị đo ALTT: mol, mmol (hoặc Osmol, mOsmol). Mol là trọng lượng phân tử của 1 chất tính bằng gram.

2.TỶ LỆ NƯỚC TRONG CƠ THỂ:

Tổng số nước trong cơ thể chiếm # 60% trọng lượng cơ thể, gồm:

                       1- Nước ngoại bào:         20%

  • Huyết thanh          :                         5%
  • Gian bào                :                       15%    

                       2- Nước nội bào         :    40%

3.TRAO ĐỔI NƯỚC-ĐIỆN GIẢI TRONG CƠ THỂ (ở một người nặng 50-60kg)

1-Thu nhập:

Nhìn thấy:

    * Uống  :    800 - 1500 ml

    * Ăn     :     500 -   700 ml

Không nhìn thấy:

    * Oxýt hóa : 250 ml

    Tổng cộng: 1300 – 2450 ml/ngày

2- Thải ra:

Nhìn thấy:

    * Nước tiểu: 800 – 1500 ml

    * Phân :        0 –   250 ml

Không nhìn thấy:

     * Hơi thở, mồ hôi:  500 – 800 ml

       Tổng cộng :     1300 – 2450 ml/ngày

II- NGUYÊN TẮC TRUYỀN DỊCH:

A- CÁC VẤN ĐỀ CẦN BIẾT KHI LỰA CHỌN DỊCH TRUYỀN:

1. Tác dụng huyết động.

Khi muốn khôi phục khối lượng tuần hoàn một cách nhanh chóng, cần sử dụng dung dịch ưu trương và / hoặc dịch keo. Để có được cùng một thể tích tuần hoàn, cần phải sử dụng thể tích dịch tinh thể gấp 2-4 lần dịch keo và thời gian truyền cũng phải gấp đôi. Các dịch keo cũng hiệu quả hơn để làm tăng lưu lượng tim và khả năng vận chuyển oxy. Điều này có ý nghĩa rõ ràng khi chức năng tim mạch bị suy giảm. Khi thiếu khối lượng tuần hoàn ít và chức năng tim mạch tốt thì chỉ cần dịch tinh thể là đủ.

2. Tính nhu cầu dịch truyền:

- Tổng số dịch truyền = lượng dịch duy trì + lượng dịch mất.

- Lượng dịch duy trì: tính theo trọng lượng cơ thể:

- 1 –10 kg:    100 ml/kg/24 gờ

- 11 – 20 kg:   50 ml/kg/24 gờ

- > 20 kg:       25 ml/kg/24 gờ

Trong đó:        Dịch keo = 10 - 15 ml/kg/24 giờ.

- Tính số máu mất:

                                                                 Hb(bt) - Hb(ht)

Vo (máu mất/ml) =   2V (máu cơ thể)   x     -----------------

                                                                     Hb(bt)

                                    V (ml) = 70 x TLCT (kg)

-Công thức Tom Shires:

                       V’(truyền)  = 2 Vo (dịch) + ½ Vo (máu)

                       -  Dịch tinh thể nên dùng là Ringer’s lactate hoặc NaCl 9%o.

                       - Không nên dùng Glucose (trừ khi không còn cách nào khác )

 

dYch_truyYn_1

Sơ đồ cho thấy khả năng thẩm thấu tốt nhất khi Hematocrite ttừ 30% - 42%.

 

B- PHÂN LOẠI DỊCH TRUYỀN:

Dựa vào tính chất, thành phần cấu tạo của dịch truyền mà người ta phân ra các loại khác nhau. Tuy nhiên sự phân loại cũng chỉ ở mức độ tương đối do tác dụng của chúng đan xen nhau và mục đích điều trị khác nhau.

1- Dung dịch tinh thể (Cristaltic Solution): Bao gồm các dung dịch có chứa các Ion cần thiết cho cơ thể, có trong huyết tương.

a. Dung dịch muối Natri chlorure: Dung dịch muối Natri chlorure có hai loại:

- Dung dịch NaCl đẳng trương: chứa 9 gr natri clorua trong một lít nước cất (dung dịch 0, 9%). Có Ấp lực thẩm thấu (ALTT) bằng 380 mOsmol tương đương (hơi cao hơn) với huyết thanh (có ALTT bằng 290-310 mOsmol) nên dễ hấp thu và dễ thẩm thấu qua mao mạch và màng tế bào. Tuy nhiên do muối sẽ phân tích cho ra Cl và Na nên có nguy cơ gây nhiễm toan chuyển hóa và tăng Natri máu khi dùng với số lượng lớn.

- Dung dịch Natrichlorure ưu trương 7. 5%; 10%, (Hypertonic Saline), có ALTT cao (3166 mOsmol; 3422 mOsmol) dễ gây rối loạn huyết động, làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn do kéo nước từ trong tế bào ra ngoài (huyết thanh). NaCl ưu trương được sử dụng trong các trường hợp mất muối nhiều hơn mất nước, và trong trường hợp cần tạo môi trường huyết thanh ưu trương để kéo nước từ trong tế bào ra ngoài (như trong trường hợp phù não cấp).

b.Dung dịch Ringer lactare:

Là một dung dich tương đối cân bằng các thành phần điện giải chứa trong nó như là clor, natri, kali và canxi. Lactate được thêm vào như một chất đệm (xem phụ lục 1). Dung dịch Ringer’s lactate có ALTT bằng 280 mOsmol, tương đương với huyết thanh nên dễ dung nạp, ít gây rối loạn huyết động và không làm thay đổi ALTT của huyết thanh. Ringer’s lactate thường được sử dụng làm gia tăng tạm thời thể tích tuần hoàn, bù nước và điện giải bị mất trong một số trường hợp mất máu hoặc giảm khối lượng tuần hoàn như nôn mữa, tiêu chảy.

 2- Dung dịch Glucose:

Dung dịch glucose có hai loại: đẳng trương 5%, ưu trương 10%, 20%, 30% .

- Glucose đẳng trương (5%): có ALTT 280 mOsmol, không có điện giải, cung cấp 225 calo/L. Dung dịch Glucose đẳng trương (5%) được dùng khi BN cần cung cấp nước (như khi nhịn ăn uống để chuẩn bị mổ hoặc sau mổ). Không dùng Glucose đẳng trương (5%) để cung cấp năng lượng cho BN vì nó có rất ít năng lượng (chỉ có 225 calo/L); 50g glucose cho vào trong 1 lít nước là để tạo ALTT của dung dịch bằng 280 mOsmol, tương đương huyết thanh.

- Dung dịch Glucose ưu trương (10%, 20%, 30%): có ALTT rất cao (560 mOsmol/L, 1120 mOsmol/L, 1660 mOsmol/L) và chống chỉ định trong trường hợp thiếu máu não nên ngày nay ít được dùng.*

 * Dung dịch glucose và thiếu máu não:Hydrate carbone có thể làm nặng thêm các tổn thương thiếu máu, đặc biệt là các di chứng thần kinh do ngừng tim. Phần lớn năng lựợng cung cấp cho não là do glucose. Trong trường hợp thiếu máu não, truyền glucose, do chuyển hoá yếm khí, sẽ sản sinh một lượng lớn acide lactic. Lượng acide này tích tụ tại chỗ sẽ càng làm giảm lưu lượng máu não và làm nặng thêm các tổn thương thiếu máu (trong các nghiên cứu thực nghiệm, cho thấy việc truyền glucose trong hồi sức ngừng tim phổi làm tăng tỉ lệ tử vong). Tóm lại, khi không có các chỉ định đặc biệt, không nên truyền glucose cho các bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu não.

3- Dung dịch Acide Amine:

Các dung dịch acide amine thường sử dụng: Moriamin, Nutrisol, Aminosteril, Aminoplasma... Thành phần chính là Oligoamine (đạm vi lượng). Oligoamine là những Acide Amine (đạm chuỗi ngắn) có 2 đặc điểm: - Đạm thiết yếu cho cơ thể (cơ thể phải thu nạp từ thiên nhiên, không thể tự tổng hợp); - Cơ thể chỉ cần một lượng rất nhỏ (vi lượng) nhưng nếu thiếu sẽ gây ra những tai biến không hồi phục. Có 21 Oligoamines. Trong đó một số loại dịch còn bổ sung thêm một lượng nhỏ chất khoáng, vitamin....

Các dung dịch  acide amine có ALTT rất cao (trên 800 mOsmol), nhưng năng lượng thấp (khoảng 400 calo/L). Là dung dịch chứa nhiều Acide Amine nên khi truyền rất dễ thu nạp và dễ gây choáng phản vệ. Sử dụng dung dịch Acide Amine chủ yếu trong 2 trường hợp: Cung cấp Oligoamine cho BN phải nhịn ăn uống dài ngày và cần tăng khối lượng tuần hoàn nhanh (nhờ ALTT cao), bền vững (do các Acide Amine có phân tử lớn thấm qua màng tế bào chậm) như trong trường hợp mất máu cấp (trong trường hợp không có máu dự trữ), trường hợp giảm khối lượng tuần hoàn do thoát huyết tương trong sốt xuất huyết, nhiễm trùng huyết …

4- Dung dịch Lipid: (Lipofundin, Intralipos, Lipovendus...).

Dung dịch Lipid chứa các chất béo cần thiết và cung cấp nhiều năng lượng.

Không được pha lẫn thuốc, chất điện giải với dung dịch Lipid.

5- Chế phẩm cua máu: Plasma tươi, Plasma khô.

Các dng dịch này có thành phần giống huyết thanh, có các Ion và nhiều năng lượng, thường được dùng trong 2 mục đích: Tăng khối luọng tuần hoàn và Cung cấp năng lượng. Do tình hình bệnh HIV tăng nhanh trên thế giới nên từ hơn 20 năm nay các chế phẩm này không còn được sản xuất vì các nước đều khuyến áo không nên sử dụng (ngoại trừ trường hợp thật cần thiết)

6-Dung dịch keo(plasma expander):

Dung dịch keo là các dung dịch chứa các phân tử có trọng phân tử cao, khó vận chuyển qua thành mao mạch, màng tế bào. Các phân tử này bị giữ lại trong khoang mạch máu và gây nên một lực thẩm thấu (gọi là ALTT keo hay áp lực keo) nó giữ dịch thể trong khoang mạch máu và làm tăng khối lượng tuần hoàn. Tuy nhiên các dd này chứa hoặc chứa rất ít năng lượng. Vì có ALTT cao và các phân tử keo khó xuyên qua thành mạch và màng tế bào nên thường được sử dụng trong các trường hợp mất máu cấp hoặc giảm khối lượng tuần hoàn. Nó có khả năng chiếm chỗ trong lòng mạch lớn hơn và bền hơn là các dịch tinh thể. Đa số các phác đồ hồi sức thường kết hợp dịch keo và dịch tinh thể để cùng lúc khôi phục lại thể tích tuần hoàn trong lòng mạch và giảm thể tích dịch kẽ (trong khoảng gian bào) và trong tế bào. Không dùng dd plasma expander như nguồn cung cấp năng lượng cho BN.

Căn cứ vào cấu trúc hoá học phân dung dịch keo thành các nhóm sau:

a. Nhóm dịch Dextran (Polysacharide).

Là các dung dịch chất trơ có kích thước phân tử khác nhau. Trọng lượng phân tử ( TLPT)trung bình 30.000 - 70.000 Dalton, dựa vào trọng lượng phân tử người ta chia ra hai loại:

- Trọng lượng phân tử (TLPT) trung bình 30.000-70.000 Dalton: Dextran có TLPT (30.000-40.000 Dalton);  Macrodex, Polyglukin TLPT lớn hơn (60.000-70.000 Dalton); Rheo macrodex (80000 Dalton)… Tuỳ theo kích thước phân tử nhỏ hay lớn mà Dextran có thể tồn tại trong cơ thể lâu hay mau. Thuốc đào thải qua thận, một phần tích luỹ ở tổ chức liên kết và bị phá huỷ tại đó bởi các tế bào liên võng.

b. Nhóm dịch Polygelin (Gelatin):

Là những chuỗi Polypetide được thuỷ phân từ Gelatin hoặc là chất gelatin hoà tan trong dung dịch muối đẳng trương. TLPT của Gelatin từ 20.000 - 30.000 Dalton. Thuốc đã được khử hết Calci (Ca++) nên có thể truyền chung với máu.

Gelatin đào thải nhanh qua thận: Sau 2 giờ chỉ còn lại một nửa, một phần rất nhỏ bị phá huỷ ở tổ chức. Các dung dịch Gelatin có hiện nay: Gelafundin, Heamaccel.

c. Nhóm dịch Polyvinylpirolydon (PVP):

Là chất tổng hợp có TLPT 12.000 - 40.000 Dalton. Do TLPT nhỏ nên PVP có xu hướng thoát ra khỏi lòng mạch trong những ngày đầu. Thuốc có khả năng hấp phụ chất độc trên bề mặt cao và góp phần cải thiện hệ thống vi tuần hoàn. Thuốc để được lâu (vài năm) và dễ bảo quản.

PVP dùng trong lâm sàng là Haemovinyl (Mw 30.000 - 40.000 Dalton) và Haemodex ( Mw 12.000 Dalton).

III- THÀNH PHẦN CỦA VÀI LOẠI DỊCH TRUYỀN THƯỜNG GẶP:

 

dYch_truyYn_3

(Phụ lục 1)

 

dYch_truyYn_4

 

dYch_truyYn_5

 

Sự trao đổi chất qua màng sinh học tuân theo các quy luật về áp lực thẩm thấu nêu trên. Tuy nhiên màng tế bào, thành mao mạch là những màng sinh học sống nên ngoài quy luật ALTT còn có sự tác động của các bơm sinh học. (như bơmsodium-potassium).

IV- TÓM TẮT:

Dịch truyền là một sản phảm y học quý, giúp điều trị và cứu sống nhiều người. Tuy nhiên nếu không nắm vững tính chất của các dịch truyền và sử dụng sai sẽ gây lãng phí và có thể làm nặng thêm bệnh và các hậu quả nghiêm trọng khác.

Để sử dụng dịch truyền có hiệu quả cần:

  • Hiểu rõ các nguyên lý khoa học về vấn đề truyền dịch.
  • Hiểu rõ nhu cầu của người bệnh.
  • Biết rõ thành phần và các tác dụng của các dịch truyền.
  • Sử dụng hợp lý, tính toán đúng.